Mascolinizzazione

Alcune persone AFAB con incongruenza di genere possono richiedere attraverso la terapia ormonale di affermazione di genere una mascolinizzazione di varia entità.

Qualora una persona richieda una mascolinizzazione completa, l’obiettivo sarà quello di raggiungere, attraverso la terapia a base di preparati di testosterone parenterali o transdermici, dei livelli di testosterone plasmatico tipici delle persone AMAB cisgender in eugonadismo (400-700 ng/dl o 13.8-24.3 nmol/l). Dall’avvio della terapia ormonale con testosterone, le prime modificazioni fenotipiche compaiono dopo circa 1-6 mesi ed includono: amenorrea, abbassamento del timbro di voce, crescita dei peli del viso e del corpo, ipotrofia del tessuto mammario, seborrea e acne, ipertrofia clitoridea, aumento del desiderio sessuale, aumento della massa muscolare e riduzione della massa grassa, comparsa di alopecia androgenetica.

Qualora una persona AFAB richieda una mascolinizzazione parziale, il dosaggio del testosterone può essere aggiustato o possono essere associati al testosterone altri composti al fine di modularne gli effetti fisici. Il testosterone può infatti essere prescritto a dosaggi ridotti, senza raggiungere i livelli maschili fisiologici per le parsone AMAB adulte cisgender, sebbene la sicurezza sul profilo metabolico e osseo non sia ad oggi nota. Nel caso in cui gli effetti mascolinizzanti desiderati siano rappresentati da una modificazione della distribuzione corporea e un abbassamento del timbro della voce, ma non sia necessario per il benessere della persona l’ottenimento di una distribuzione pilifera tipicamente maschile, in aggiunta al testosterone possono essere prescritti gli inibitori della 5alpha-riduttasi (finasteride o dutasteride). Possibili alternative agli inibitori della 5alpha-riduttasi sono rappresentate dalla depilazione definitiva o dalla eflornitina. Nelle persone trans AFAB che desiderano invece una distribuzione pilifera maschile con limitati effetti sulle forme corporea, può essere suggerito l’utilizzo di minoxidil topico al 2 o 5% in aggiunta alla terapia con testosterone a dosaggi variabili. E’, tuttavia, fondamentale informare adeguatamente l’utente rispetto alla mancata disponibilità di studi relativi ai livelli ottimali di steroidi plasmatici che devono esser raggiunti al fine di ottenere gli effetti desiderati e limitare i possibili effetti avversi dell’ipogonadismo. Inoltre, dosaggi bassi di testosterone spesso non sono in grado di determinare amenorrea. Per tale tal fine, ovvero quando è richiesta una virilizzazione parziale e una concomitante induzione di amenorrea, è possibile utilizzare progestinici, GnRH analoghi, un dispositivo intrauterino contenente progesterone o ricorrere all’ablazione endometriale.

Durante la terapia ormonale mascolinizzante, è raccomandato un monitoraggio clinico e biochimico regolare per assicurare il mantenimento di livelli di testosterone in linea con gli obiettivi richiesti e limitare i possibili effetti collaterali più gravi (tra cui l’eritrocitosi).

Mascolinizzazione (differenti gradi possibili):

Testosterone: formulazioni, dosaggio e frequenza di somministrazione
Testosterone Undecanoato 1000 mg; 1 fiala im/12 settimane *
Testosterone Enantato 100-200 mg; 1 fiala im/2-4 settimane
Testosterone mix di esteri 250 mg; 1 fiala/3 settimane
Testosterone gel 1-2% 50 mg/die

Hembree W.C. et al. 2017; Fisher A.D. et al. 2021
*la prima somministrazione può essere seguita da una successiva a 6 settimane e poi proseguire con 12 settimane

Se terapia con T non soddisfacente, o se desiderio di mascolinizzazione parziale
Minoxidil topico Preparazioni al 2%-5%

Cocchetti C. et al. 2020

Se desiderio di mascolinizzazione parziale:
Finasteride – Dutasteride 1 mg/die – 0.5 mg/die
Epilazione definitiva
Eflornitina

Cocchetti C. et al. 2020

Sicurezza e monitoraggio del trattamento

Tra gli effetti indesiderati più frequenti legati alla terapia ormonale di affermazione di genere con testosterone si documentano a livello ematologico l’eritrocitosi (aumento dell’ematocrito al di sopra del 52%) e a livello dermatologico la comparsa di acne ed alopecia androgenetica. La terapia con testosterone può inoltre determinare un’alterazione del profilo lipidico, con aumento del colesterolo LDL e dei livelli di trigliceridi e una riduzione del colesterolo HDL: ciò può associarsi ad un aumentato rischio cardiovascolare, da tenere in considerazione nonostante la qualità delle evidenze sia bassa, e non permetta di trarre conclusioni definitive. Pertanto, le raccomandazioni internazionali e nazionali consigliano di:

  • Eseguire valutazioni cliniche dell’utente una volta ogni 3 mesi durante il primo anno di terapia ormonale di affermazione di genere e successivamente ogni 6-12 mesi.
  • Effettuare il controllo della testosteronemia, dell’emoglobina e dell’ematocrito al tempo 0 e ogni 3 mesi nel corso del primo anno di terapia e successivamente ogni 6-12 mesi;
  • Monitorare peso corporeo, pressione arteriosa e profilo lipidico ad intervalli regolari.

Criteri per la prescrivibilità della terapia ormonale di affermazione di genere negli adulti:

In accordo con la 8° Versione degli Standards of Care della World Professional Association for Transgender Health (WPATH), per poter prescrivere la terapia ormonale di affermazione di genere in età adulta è necessario che siano soddisfatti i seguenti criteri:
a) Incongruenza di genere marcata e sostenuta nel tempo;
b) Soddisfare i criteri per incongruenza di genere qualora richiesto per poter accedere al sistema sanitario;
c) Dimostrata capacità di fornire il consenso per lo specifico trattamento ormonale di affermazione di genere;
d) Identificare ed escludere altre possibili cause di apparente incongruenza di genere;
e) Aver valutato come la presenza di condizioni di salute mentale o fisica possano impattare negativamente sui risultati del trattamento, discutendone rischi e benefici;
f) Comprendere gli effetti dell’intervento ormonale di affermazione di genere sulla riproduzione ed aver esplorato le opzioni di preservazione della fertilità.

Criteri per la prescrivibilità della terapia ormonale di affermazione di genere in età evolutiva:

In accordo con la 8° Versione degli Standards of Care della World Professional Association for Transgender Health (WPATH), per poter prescrivere la terapia ormonale di affermazione di genere in età evolutiva è necessario che siano soddisfatti i seguenti criteri:
a) Incongruenza di genere marcata e sostenuta nel tempo;
b) Soddisfare i criteri per incongruenza di genere qualora richiesto per poter accedere al sistema sanitario;
c) Dimostrata maturità emotiva e cognitiva di fornire il consenso per lo specifico trattamento ormonale di affermazione di genere;
d) Aver preso in carico eventuali di condizioni di salute mentale che possano impattare negativamente sulla chiarezza diagnostica, sulla capacità di fornire il consenso e con il trattamento medico di affermazione di genere affinché i risultati del trattamento di affermazione di genere siano forniti in modo ottimale;
e) Essere stati informati degli effetti dell’intervento ormonale di affermazione di genere sulla riproduzione ed aver esplorato le opzioni di preservazione della fertilità.
f) Aver raggiunto uno stadio Tanner 2.

Segnaliamo inoltre che, in accordo con la Determina AIFA n. 104272/2020 del 23 settembre 2020 (https://www.sigis.info/determine-aifa/), la terapia ormonale di affermazione di genere per le persone transgender è stata inserita nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del servizio sanitario nazionale, previo l’accertamento della condizione di disforia/incongruenza di genere attraverso una equipe multidisciplinare.

Referenze

Cocchetti, C., Ristori, J., Romani, A., Maggi, M., & Fisher, A. D. (2020). Hormonal Treatment Strategies Tailored to Non- Binary Transgender Individuals. Journal of clinical medicine, 9(6), 1609. https://doi.org/10.3390/jcm9061609

Coleman, E., et al. (2022) Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, International Journal of Transgender Health, 23:sup1, S1-S259, DOI: 10.1080/26895269.2022.2100644

Fisher, A. D., Senofonte, G., Cocchetti, C., Guercio, G., Lingiardi, V., Meriggiola, M. C., Mosconi, M., Motta, G., Ristori, J., Speranza, A. M., Pierdominici, M., Maggi, M., Corona, G., & Lombardo, F. (2022). SIGIS-SIAMS-SIE position statement of gender affirming hormonal treatment in transgender and non-binary people. Journal of endocrinological investigation, 45(3), 657–673. https://doi.org/10.1007/s40618-021-01694-2

Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L., Hannema, S. E., Meyer, W. J., Murad, M. H., Rosenthal, S. M., Safer, J. D., Tangpricha, V., & T’Sjoen, G. G. (2017). Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 102(11), 3869–3903. https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658

A cura di Alessia Romani, Chiara Tarantino, Lorenzo Marinelli (Commissione Web SIGIS)
Ultimo aggiornamento ottobre 2022

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