Alcune persone AMAB con incongruenza di genere possono richiedere, attraverso la terapia ormonale di affermazione di genere, una de-mascolinizzazione di varia entità.
In alcuni casi è desiderata una de-mascolinizzazione completa (riduzione delle erezioni spontanee e/o durante l’eccitazione, riduzione della libido, modifica della distribuzione del grasso corporeo, riduzione della distribuzione pilifera, riduzione della produzione cutanea di sebo). Il timbro vocale non è in alcun modo influenzato da questo tipo di terapia se effettuata in età adulta. Al fine di ottenere tali modifiche vengono utilizzati farmaci anti-androgenici, con l’obiettivo di mantenere livelli plasmatici di testosterone al di sotto di 50 ng/dL. Gli antiandrogeni sono farmaci che riducono o sopprimono la produzione o l’attività periferica del testosterone. Tra questi, il più largamente utilizzato in Europa è il ciproterone acetato (CPA), un progestinico con forte attività anti-androgenica sia periferica che centrale. Lo spironolattone, un antagonista recettoriale dei mineralcorticoidi ad attività anti-androgenica, è solitamente meno utilizzato; risulta comunque efficace, pur richiedendo un monitoraggio clinico-biochimico legato ai possibili effetti collaterali. Gli “analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine” (GnRHa), sono una efficace e sicura alternativa anti-androgenica alla terapia orale, grazie al loro effetto soppressivo dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi; il loro utilizzo può essere limitato dalla necessità di regolari iniezioni intramuscolari.
Tra le altre terapie disponibili a scopo de-mascolinizzante si annoverano gli inibitori della 5 alfa reduttasi (finasteride e dutasteride), che non riducono i livelli di testosterone plasmatico ma quelli del suo metabolita attivo, il diidrotestosterone (DHT). Sono farmaci la cui sicurezza è stata testata nel trattamento dell’alopecia nelle persone AMAB cisgender. Infine, i farmaci antagonisti periferici del recettore androgenico (flutamide e bicalutamide) non sono raccomandati, in virtù dell’assenza di dati relativi all’efficacia nelle persone transgender e al rischio di epatotossicità già riportato in letteratura tra le persone cisgender. Qualora una persona AMAB richieda una de-mascolinizzazione parziale, è possibile prescrivere dosaggi più bassi di CPA (ad esempio, 10 mg a giorni alterni); qualora gli effetti de-mascolinizzanti desiderati consistano nella sola riduzione/eliminazione della peluria corporea con distribuzione tipicamente maschile, o nel caso in cui l’effetto della terapia de-mascolinizzante non sia pienamente soddisfacente in tal senso, si può optare per interventi non ormonali, tra cui trattamenti reversibili (come l’applicazione locale di eflornitina) e tecniche di epilazione definitiva. Allo stesso modo, può essere suggerito l’utilizzo di minoxidil topico al 2 o 5% sul cuoio capelluto per contrastare il pattern di alopecia tipico delle persone AMAB.
Alla terapia de-mascolinizzante può essere associata una terapia femminilizzante, di vario grado, a seconda delle necessità dell’utente. In caso di femminilizzazione completa, la terapia sarà a base di estrogeni a dosaggio completo (si rimanda a tal proposito alla pagina dedicata alla terapia femminilizzante); nei casi in cui la persona richieda una de-mascolinizzazione senza femminilizzazione o associata ad una femminilizzazione parziale, può essere proposta una terapia a base di soli antiandrogeni, sebbene non siano disponibili dati a lungo termine sulla sicurezza di tale trattamento né sui target terapeutici, per cui il clinico dovrà essere guidato dalla soddisfazione e dalle richieste dell’utente. Durante la terapia ormonale de-mascolinizzante è raccomandato un monitoraggio clinico e biochimico regolare, al fine di mantenere un adeguato profilo di sicurezza.
De-mascolinizzazione (di vario grado):
Strategie terapeutiche
Spironolattone 100-300 mg/die
Ciproterone acetato 10 mg/die o a giorni alterni
GnRH analoghi Triptorelina 3.75- 7.5 mg 1 fl/mese
Inibitori della 5-reduttasi Finasteride 1 mg
Dutasteride 0.5 mg
Hembree W.C. et al. 2017, Cocchetti C. et al. 2020
Altre strategie di de-mascolinizzazione
Finasteride – Dutasteride 1 mg/die – 0,5 mg/die
Epilazione definitiva
Eflornitina ad uso topico
Minoxidil topico sul cuoio capelluto Preparazioni al 2%-5%
Cocchetti C. et al. 2020
Sicurezza e monitoraggio del trattamento
Tra i potenziali effetti collaterali che vanno monitorati si annoverano: l’ipotensione arteriosa e l’iperkaliemia per l’interazione con i recettori mineralcorticoidi mediata dallo spironolattone e la possibile incidenza di iperprolattinemia e di meningiomi multifocali dovuti all’utilizzo del ciproterone acetato. Si segnala che è stato recentemente dimostrato che la dose di ciproterone acetato di 10 mg/die non si associa ad un aumentato rischio di meningioma, come era stato invece segnalato con l’utilizzo di dosaggi superiori (maggiori di 60 mg/die). In caso di richiesta di terapia con soli antiandrogeni, la maggior criticità potrebbe essere rappresentata dalla possibile riduzione della densità minerale ossea dovuta alla deprivazione androgenica. È quindi opportuno un adeguato monitoraggio clinico-strumentale, inoltre può essere discusso con l’utente l’utilizzo di basse dosi di estrogeni o di modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM), con azione agonista sull’osso e neutra o antagonista sul tessuto mammario.
Pertanto, le raccomandazioni internazionali e nazionali consigliano di:
- Eseguire valutazioni cliniche dell’utente una volta ogni 3 mesi durante il primo anno di
terapia ormonale di affermazione di genere e successivamente ogni 6-12 mesi; - Controllare ogni tre mesi periodicamente i livelli di testosterone;
- Considerare la valutazione della massa ossea tramite densitometria prima dell’inizio della
terapia di affermazione di genere e successivamente secondo le valutazioni cliniche; - Nel caso di terapia con spironolattone: monitorare gli elettroliti sierici (sodio e potassio) e la
funzione renale (creatinina), ogni 3 mesi nel corso del primo anno di terapia e
successivamente una volta l’anno; - Nel caso di terapia con ciproterone acetato: monitorare periodicamente i livelli di prolattina.
Criteri per la prescrivibilità della terapia ormonale di affermazione di genere negli adulti:
In accordo con la 8° Versione degli Standards of Care della World Professional Association for Transgender Health (WPATH), per poter prescrivere la terapia ormonale di affermazione di genere in età adulta è necessario che siano soddisfatti i seguenti criteri:
a) Incongruenza di genere marcata e sostenuta nel tempo;
b) Soddisfare i criteri per incongruenza di genere qualora richiesto per poter accedere al sistema sanitario;
c) Dimostrata capacità di fornire il consenso per lo specifico trattamento ormonale di affermazione di genere;
d) Identificare ed escludere altre possibili cause di apparente incongruenza di genere;
e) Aver valutato come la presenza di condizioni di salute mentale o fisica possano impattare negativamente sui risultati del trattamento, discutendone rischi e benefici;
f) Comprendere gli effetti dell’intervento ormonale di affermazione di genere sulla riproduzione ed aver esplorato le opzioni di preservazione della fertilità.
Criteri per la prescrivibilità della terapia ormonale di affermazione di genere in età evolutiva:
In accordo con la 8° Versione degli Standards of Care della World Professional Association for Transgender Health (WPATH), per poter prescrivere la terapia ormonale di affermazione di genere in età evolutiva è necessario che siano soddisfatti i seguenti criteri:
a) Incongruenza di genere marcata e sostenuta nel tempo;
b) Soddisfare i criteri per incongruenza di genere qualora richiesto per poter accedere al sistema sanitario;
c) Dimostrata maturità emotiva e cognitiva di fornire il consenso per lo specifico trattamento ormonale di affermazione di genere;
d) Aver preso in carico eventuali di condizioni di salute mentale che possano impattare negativamente sulla chiarezza diagnostica, sulla capacità di fornire il consenso e con il trattamento medico di affermazione di genere affinché i risultati del trattamento di affermazione di genere siano forniti in modo ottimale;
e) Essere stati informati degli effetti dell’intervento ormonale di affermazione di genere sulla riproduzione ed aver esplorato le opzioni di preservazione della fertilità.
f) Aver raggiunto uno stadio Tanner 2.
Segnaliamo inoltre che, in accordo con la Determina AIFA n. 104272/2020 del 23 settembre 2020 (https://www.sigis.info/determine-aifa/), la terapia ormonale di affermazione di genere per le persone transgender è stata inserita nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del servizio sanitario nazionale, previo l’accertamento della condizione di disforia/incongruenza di genere attraverso una equipe multidisciplinare.
Cocchetti, C., Ristori, J., Romani, A., Maggi, M., & Fisher, A. D. (2020). Hormonal Treatment Strategies Tailored to Non-Binary Transgender Individuals. Journal of clinical medicine, 9(6), 1609. https://doi.org/10.3390/jcm9061609
Coleman, E., et al. (2022) Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, International Journal of Transgender Health, 23:sup1, S1-S259, DOI: 10.1080/26895269.2022.2100644Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L., Hannema, S. E., Meyer, W. J., Murad, M. H., Rosenthal, S. M., Safer, J. D., Tangpricha, V., & T’Sjoen, G. G. (2017). Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An
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Fisher, A. D., Senofonte, G., Cocchetti, C., Guercio, G., Lingiardi, V., Meriggiola, M. C., Mosconi, M., Motta, G., Ristori, J., Speranza, A. M., Pierdominici, M., Maggi, M., Corona, G., & Lombardo, F. (2022). SIGIS-SIAMS-SIE position statement of gender affirming hormonal treatment in transgender and non-binary people. Journal of endocrinological investigation, 45(3), 657–673. https://doi.org/10.1007/s40618-021-01694-2
Kuijpers SME, Wiepjes CM, Conemans EB, Fisher AD, T’Sjoen G, den Heijer M. Toward a Lowest Effective Dose of Cyproterone Acetate in Trans Women: Results from the ENIGI Study. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Sep 27;106(10):e3936-e3945.
A cura di Alessia Romani, Chiara Tarantino, Lorenzo Marinelli (Commissione Web SIGIS)
Ultimo aggiornamento ottobre 2022