Femminilizzazione

Una parte delle persone AMAB con incongruenza di genere desidera dalla terapia ormonale di affermazione di genere una femminilizzazione completa, un’altra una femminilizzazione parziale.

Qualora sia richiesta dalla persona una femminilizzazione completa, l’obiettivo del trattamento sarà quello di raggiungere e mantenere i livelli di estradiolo in un intervallo compreso tra 100 e 200 pg/ml mediante l’utilizzo di estrogeni naturali, in formulazione orale (estradiolo valerato) o transdermica (gel o cerotti di estradiolo o estradiolo emiidrato). La femminilizzazione corporea inizia già a partire dai primi 3 mesi di trattamento, quando si assiste ad una ipertrofia della ghiandola mammaria che sarà massima entro 2 anni dall’avvio della terapia, e una ridistribuzione del grasso corporeo con aumento della massa grassa soprattutto nelle regioni ginoidi, associato a riduzione di quella magra. Alcune persone AMAB con incongruenza di genere possono richiedere altrimenti una femminilizzazione parziale, ad esempio per ottenere una modifica nella distribuzione del grasso corporeo nelle aree ginoidi; in tal caso è possibile optare per una terapia con estrogeni a dosaggi inferiori.

In molti casi la terapia con estrogeni è associata alla terapia anti-androgenica allo scopo di ottenere contemporaneamente una de-mascolinizzazione (si rimanda all’approfondimento dedicato).

Nel corso della terapia ormonale femminilizzante, sono raccomandati controlli clinici e biochimici regolari al fine di valutare la soddisfazione della persona riguardo le modifiche ottenute, assicurare il mantenimento dei livelli di estradiolo all’interno del range di riferimento e limitare i possibili effetti indesiderati della terapia.

Femminilizzazione (diversi gradi possibili):

Estradiolo: formulazioni, dosaggio e frequenza di somministrazione

17-β-Estradiolo orale 2.0-6.0 mg/die
17-β-Estradiolo emiidrato gel 1.5–3 mg/die
17-β-Estradiolo transdermico cerotto 25-200 g/die; 1 cerotto ogni 3/5 giorni

Hembree W.C. et al. 2017, Fisher et al. 2021

Sicurezza e monitoraggio del trattamento

I dati provenienti dalla letteratura rispetto alla sicurezza del trattamento ormonale di affermazione di genere con soli estrogeni non sono ad oggi disponibili, poiché la letteratura esistente si è maggiormente soffermata nel valutare l’associazione degli stessi con gli antiandrogeni. È noto comunque, soprattutto per l’ampia letteratura derivante dalla terapia ormonale delle persone AFAB cisgender in menopausa, che il trattamento con estrogeni espone ad un aumentato rischio di tromboembolismo venoso, che è minimizzato dalla scelta di estrogeni naturali, dalla loro somministrazione per via transdermica, dalla correzione di fattori di rischio modificabili e mantenendo uno stile di vita sano, come ad esempio interrompendo l’abitudine tabagica, mantenendo un indice di massa corporea nella fascia di normalità e controllando adeguatamente fattori di rischio aggiuntivi come l’ipertensione arteriosa. Per tale motivo, la terapia con estrogeni di sintesi (ad esempio etinilestradiolo) è controindicata a causa del maggior rischio associato di eventi tromboembolici rispetto alla terapia con estrogeni naturali. Per quanto riguarda gli aspetti metabolici, dalla letteratura è emerso come una terapia di associazione a base di estrogeni e antiandrogeni si associ a modifiche favorevoli del profilo lipidico, con aumento dei livelli del colesterolo HDL e diminuzione del colesterolo LDL, ma può aumentare i livelli di trigliceridi; non è noto ad oggi se una terapia a base di soli estrogeni comporti le stesse modifiche al profilo lipidico nelle persone transgender AMAB. Con le stesse premesse fatte finora, ovvero discutendo di dati derivanti da studi su persone che chiedevano femminilizzazione e de-mascolinizzazione completa, è importante tenere in considerazione, inoltre, il possibile aumento del rischio di ischemia miocardica o cerebrale che alcuni studi hanno riportato. Infine, è importante segnalare che la crescita del tessuto mammario predispone le persone AMAB ad un aumentato rischio di carcinoma mammario, se confrontati con soggetti AMAB cisgender; il rischio rimane comunque non superiore a quello delle persone AFAB cisgender.

Visto il possibile rischio per la salute cardiovascolare, è utile rivalutare la prosecuzione della terapia con estrogeni a partire dall’età fisiologica della menopausa nelle persone cisgender AFAB, considerando i rischi e benefici della stessa. Pertanto, le raccomandazioni nazionali e internazionali consigliano di:

  • Eseguire valutazioni cliniche dell’utente una volta ogni 3 mesi durante il primo anno di terapia ormonale di affermazione di genere e successivamente ogni 6-12 mesi;
  • Effettuare dosaggio sierico di estradiolo mantenendo i valori di estradiolo all’interno del range compreso tra 100 e 200 pg/mL per le persone che desiderano una femminilizzazione completa;
  • Monitorare periodicamente il profilo glicidico e lipidico.

Criteri per la prescrivibilità della terapia ormonale di affermazione di genere negli adulti:

In accordo con la 8° Versione degli Standards of Care della World Professional Association for Transgender Health (WPATH), per poter prescrivere la terapia ormonale di affermazione di genere in età adulta è necessario che siano soddisfatti i seguenti criteri:

a) Incongruenza di genere marcata e sostenuta nel tempo;
b) Soddisfare i criteri per incongruenza di genere qualora richiesto per poter accedere al sistema sanitario;
c) Dimostrata capacità di fornire il consenso per lo specifico trattamento ormonale di affermazione di genere;
d) Identificare ed escludere altre possibili cause di apparente incongruenza di genere;
e) Aver valutato come la presenza di condizioni di salute mentale o fisica possano impattare negativamente sui risultati del trattamento, discutendone rischi e benefici;
f) Comprendere gli effetti dell’intervento ormonale di affermazione di genere sulla riproduzione ed aver esplorato le opzioni di preservazione della fertilità.

Criteri per la prescrivibilità della terapia ormonale di affermazione di genere in età evolutiva:

In accordo con la 8° Versione degli Standards of Care della World Professional Association for Transgender Health (WPATH), per poter prescrivere la terapia ormonale di affermazione di genere in età evolutiva è necessario che siano soddisfatti i seguenti criteri:
a) Incongruenza di genere marcata e sostenuta nel tempo;
b) Soddisfare i criteri per incongruenza di genere qualora richiesto per poter accedere al sistema sanitario;
c) Dimostrata maturità emotiva e cognitiva di fornire il consenso per lo specifico trattamento ormonale di affermazione di genere;
d) Aver preso in carico eventuali di condizioni di salute mentale che possano impattare negativamente sulla chiarezza diagnostica, sulla capacità di fornire il consenso e con il trattamento medico di affermazione di genere affinché i risultati del trattamento di affermazione di genere siano forniti in modo ottimale;
e) Essere stati informati degli effetti dell’intervento ormonale di affermazione di genere sulla riproduzione ed aver esplorato le opzioni di preservazione della fertilità.
f) Aver raggiunto uno stadio Tanner 2.

Segnaliamo inoltre che, in accordo con la Determina AIFA n. 104272/2020 del 23 settembre 2020 (https://www.sigis.info/determine-aifa/), la terapia ormonale di affermazione di genere per le persone transgender è stata inserita nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del servizio sanitario nazionale, previo l’accertamento della condizione di disforia/incongruenza di genere attraverso una equipe multidisciplinare.

Referenze

Cocchetti, C., Ristori, J., Romani, A., Maggi, M., & Fisher, A. D. (2020). Hormonal Treatment Strategies Tailored to Non- Binary Transgender Individuals. Journal of clinical medicine, 9(6), 1609. https://doi.org/10.3390/jcm9061609

Coleman, E., et al. (2022) Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, International Journal of Transgender Health, 23:sup1, S1-S259, DOI: 10.1080/26895269.2022.2100644

De Blok CJM, Klaver M, Wiepjes CM, Nota NM, Heijboer AC, Fisher AD, Schreiner T, T’Sjoen G, den Heijer M. Breast Development in Transwomen After 1 Year of Cross-Sex Hormone Therapy: Results of a Prospective Multicenter Study. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Feb 1;103(2):532-538. doi: 10.1210/jc.2017-01927. PMID: 29165635.

Fisher, A. D., Senofonte, G., Cocchetti, C., Guercio, G., Lingiardi, V., Meriggiola, M. C., Mosconi, M., Motta, G., Ristori, J., Speranza, A. M., Pierdominici, M., Maggi, M., Corona, G., & Lombardo, F. (2022). SIGIS-SIAMS-SIE position statement of gender affirming hormonal treatment in transgender and non-binary people. Journal of endocrinological investigation, 45(3), 657–673. https://doi.org/10.1007/s40618-021-01694-2

Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L., Hannema, S. E., Meyer, W. J., Murad, M. H., Rosenthal, S. M., Safer, J. D., Tangpricha, V., & T’Sjoen, G. G. (2017). Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 102(11), 3869–3903. https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658

A cura di Alessia Romani, Chiara Tarantino, Lorenzo Marinelli (Commissione Web SIGIS)
Ultimo aggiornamento ottobre 2022

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